В учебном пособии представлены классификации блокад, общие правила их выполнения, краткая характеристика анестетиков и лекар­ственных препаратов, описаны наиболее часто применяемые в практи­ке травматолога-ортопеда блокады.

Содержание

Общая часть

Раздел 1. Классификация блокад. Общие правила выполнения.

Противопоказания и возможные осложнения

Раздел 2. Характеристика анестетиков и

лекарственных препаратов, применяемых при выполнении лечебных блокад

Специальная часть

Раздел 3. Местные инфильтрационные блокады

3.1. Блокада мест переломов длинных костей

3.2. Блокада мест переломов ребер

3.3. Блокада поперечного сечения

3.4. Футлярная блокада конечностей по Вишневскому

3.5. Блокада глубокого околокостного клетчаточного пространства бедра по Скоблину-Куценко  

3.6. Блокада передней лестничной мышцы

3.7. Загрудинная блокада по Казанскому

3.8. Субпекторальная блокада по Мареву

3.9. Вертебральная блокада по Белеру

3.10.  Вертебральная блокада по Шнеку

3.11.  Паравертебральная вегетативная блокада

3.12.  Вертебральная артикулярная блокада

3.13.  Паранефральная блокада по Вишневскому

3.14.  Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову

3.15.  Блокада грушевидной мышцы

3.16.  Околокопчиковая блокада по Аминеву

3.17.  Пресакральная блокада по Вишневскому

Раздел 4. Регионарные (проводниковые) блокады

4.1. Шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому

4.2. Блокада шейно-грудного (звездчатого) узла по Минкину

4.3. Блокада звездчатого узла по Попелянскому

4.4. Блокады плечевого сплетения

4.4.1. Блокада плечевого сплетения по Куленкампфу (надключичный способ)                  

4.4.2. Блокада плечевого сплетения по Моргану (подключичный способ)  

4.4.3. Блокада плечевого сплетения по Пащуку (подмышечный способ)   

4.5.  Блокады надлопаточного и подмышечного нервов

4.5.1.   Блокада надлопаточного и подмышечного нервов по Брауну

4.5.2.   Блокада надлопаточного и подмышечного нервов по Митюнину-Елисееву

4.5.3.   Блокада надлопаточного нерва по Гришко-Грабовому

4.6.  Блокада лучевого, срединного и локтевого нервов в области локтевого сустава

4.7.  Блокада лучевого, срединного и локтевого нервов в нижней трети предплечья по Брауну

4.8.  Блокада межпальцевых нервов по Оберсту-Лукашевичу

4.9.  Блокада пальцевых нервов по Усольцевой

4.10.   Блокада межреберных нервов

4.11.   Межреберная паравертебральная блокада

4.12.   Межреберная паравертебральная блокада по Флорикяну

4.13.  Блокада задних ветвей спинномозговых нервов

4.14.  Блокады седалищного нерва

4.14.1.   Блокада седалищного нерва по Войно-Ясенецкому

4.14.2.   Блокада седалищного нерва по Муру

4.14.3.   Блокада седалищного нерва боковым доступом

4.14.4.   Блокада седалищного нерва передним доступом

4.15.   Блокада бедренного нерва

4.16.  Блокада латерального кожного нерва бедра

4.17.  Блокада запирательного нерва

4.18.  Блокада мышечных ветвей бедренного нерва по Скоблину-Куценко

4.19.  Блокада ветвей седалищного нерва на уровне подколенной ямки по Скоблину-Гришко    

4.20.   Блокада большеберцового и малоберцового нервов на уровне верхней трети голени

4.21.   Блокада большеберцового и малоберцового нервов в области нижней трети голени по Брауну

4.22.   Блокада заднего большеберцового и икроножного нервов по Брауну

4.23.   Блокада заднего большеберцового нерва по Войно-Ясенецкому

Раздел 5. Внутрикостные блокады

Раздел 6. Блокады (пункции) суставов. Общие правила

6.1.  Блокада плечевого сустава

6.2.  Блокада грудиноключичного сустава

6.3.  Блокада акромиально-ключичного сустава

6.4.  Блокада локтевого сустава

6.5.  Блокада лучезапястного сустава

6.6.   Блокада тазобедренного сустава

6.7.   Блокада крестцово-подвздошного сустава

6.8.   Блокада коленного сустава

6.9.   Блокада голеностопного сустава

Раздел 7. Лечебные медикаментозные блокады при энтезопатиях, туннельных синдромах и бурситах

7.1.   Блокада области клювовидного отростка лопатки

7.2.   Блокада области сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча

7.3.   Блокада субдельтовидной (субакромиальной) сумки

7.4.   Блокада при синдроме малой грудной мышцы

7.5.   Блокада при эпикондилитах

7.6.   Блокада при бурсите локтевого отростка

7.7.   Блокада при стилоидите лучевой кости

7.8.   Блокада карпального канала

7.9.   Блокада ульнарного канала

7.10.  Блокада при болезни де Кервена

7.11.  Блокада при стенозирующем лигаментите кольцевых связок пальцев (щелкающий палец)                 

7.12.  Блокада области большого вертела бедра

7.13.  Блокада области седалищного бугра

7.14.  Блокада при болезни Пеллегрини-Штиды

7.15.  Блокада при энтезопатии надколенника (колено прыгуна)                                                                   

7.16.  Блокада при препателлярном бурсите

7.17.  Блокада при синдроме "гусиной лапки"

7.18.  Блокада при ахиллобурсите и ахиллотендовагините

7.19.  Блокада при энтезопатии плантарного апоневроза (пяточная шпора)        

Раздел 8. Локальная инъекционная терапия при болезни Дюпюитрена                                                

8.1.   Инфильтрация ладонного (подошвенного) апоневроза раствором лечебной смеси

8.2.   Инфильтрация ладонного апоневроза фуразолидоном по Скляренко                                              

8.3.   Инфильтрация ладонного апоневроза папаином по Казьмину-Ветрилэ                                                          

Раздел 9. Эпидуральная и спинномозговая блокады

9.1.  Эпидуральная блокада

9.2.   Каудальная (крестцовая) эпидуральная блокада по Пащуку                                                                              

9.3.  Спинномозговая блокада

 

РАЗДЕЛ 1

Классификация блокад. Общие правила выполнения. Противопоказания и возможные осложнения

В зависимости от уровня прерывания нервных им­пульсов выделяют следующие виды блокад:

1.   Местные инфильтрационные (блокада мест перело­мов костей, интра- и периартикулярные, внутритазовая блокада и др.).

2.   Регионарные: проводниковые (стволовая, плексусная, ганглионарная); спинномозговая; эпидуральная; внутри- костная; внутрисосудистая.

3.  Блокады смешанного типа (анестетик инфильтриру­ет ткани, блокирует как терминальные нервные оконча­ния, так и нервные стволы, сплетения и ганглии).

По цели проведения блокады подразделяют на:

1. Диагностические.

2.  Лечебные.

3.   Профилактические.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ применяют для диффе­ренциальной диагностики (например, коронарной пато­логии от проявлений шейно-грудного остеохондроза).

ЛЕЧЕБНЫЕ БЛОКАДЫ могут иметь как патогенетичес­кую, так и симптоматическую направленность. Лечебные блокады следует выполнять путем введения раствора анестетика непосредственно в зону раздражения, а не в зону передачи раздражения. В область патологического очага наряду с анестетиками можно вводить другие лека­рственные препараты (глюкокортикостероиды, хондроп- ротекторы и т.д.).

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ применяют для предуп­реждения развития осложнений (шока при тяжелых трав­мах, операциях). Они способствуют раннему восстанов­лению функции поврежденного органа и выздоровлению. Так, при переломах ребер снятие болевого фактора устра-

Классификация блокад. Общие правила выполнения. Противопоказания и возможные осложнения

няет поверхностное дыхание, задержку секрета, бронхос­пазм, ателектазы и предупреждает развитие пневмонии.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ БЛОКАД

Перед выполнением блокады обязательно проводят внутрикожную пробу с анестетиком. Основным требова­нием является строгое соблюдение правил асептики и ан­тисептики. Блокады выполняют в малых операционных, чистых перевязочных или процедурных кабинетах. В ус­ловиях оказания медицинской помощи при чрезвычай­ных ситуациях допускается выполнение технически нес­ложных блокад на догоспитальном этапе (блокада мест переломов длинных костей, блокада поперечного сече­ния, внутритазовая блокада по Школьникову—Селивано­ву). Руки врача следует обрабатывать, как для хирургичес­ких операций и манипуляций. Необходимо применять одноразовые шприцы и иглы; ампулы и флаконы с лекар­ственными средствами вскрывают непосредственно пе­ред выполнением блокады. Кожные покровы больного обрабатывают двукратно 5 % спиртовым раствором йода, затем однократно 70 % раствором спирта. В качестве ан­тисептика для обработки кожи может быть использован 0,5 % водно-спиртовой раствор хлоргексидина биглюко- ната или другие разрешенные к применению антисепти­ки. Анатомическую область, где осуществляется блокада, обкладывают стерильным бельем. Непосредственно пе­ред инъекцией место введения повторно обрабатывают спиртом. Перед введением инъекционной иглы необхо­димо сместить кожу для того, чтобы не образовался пря­молинейный инъекционный канал (рис. 1).

В целях уменьшения болевых ощущений перед выпол­нением блокад необходимо первоначально тонкой иглой провести инфильтрацию кожи 0,25—0,5 % раствором анестетика[1] (лидокаина, новокаина) до образования "ли­монной корки", а затем, если необходимо, применяют иг­лу большей длины и диаметра, которую вводят через ин­фильтрированный участок кожи. Продвижению иглы в ткани должно предшествовать введение анестетика. Пос­ле каждого продвижения иглы необходимо проводить ас-

Рис. 1. Правило выполнения блокад

пирационную пробу. После завершения блокады место инъекции прижимают стерильной салфеткой, наклады­вают асептическую повязку или заклеивают бактерицид­ным лейкопластырем. В ряде случаев показана лечебная иммобилизация гипсовыми лонгетами или ортезами. Блокады с анестетиками при соблюдении техники выпол­нения позволяют достичь полного обезболивания, пол­ноценного проведения оперативных вмешательств и ма­нипуляций, а также эффективно лечить различные забо­левания и патологические синдромы.

Блокады с анестезирующими растворами и лечебными смесями (анестетик и гормональный препарат, анестетик и антигомотоксический препарат) имеют достаточно ши­рокий спектр показаний. Однако можно выделить ряд об­щих и местных противопоказаний.

Общие противопоказания:

—   непереносимость или повышенная чувствитель­ность к местным анестетикам;

— детский возраст (моложе 10—12 лет);

—  нервно-психические заболевания и расстройства;

—   декомпенсированный тяжелый шок (гиповолеми- ческий, травматический);

—  гипокоагуляционный синдром;

— генерализованный септический процесс (бактериемия);

—   негативное отношение или категорический отказ пациента от выполнения блокады.

Местные противопоказания:

—   инфекционно-воспалительные и некротические процессы в области предполагаемой блокады;

—   выраженные фиброзные изменения в тканях, где планируется выполнить блокаду.      НАЗАД к оглавлению

РАЗДЕЛ 2

Характеристика анестетиков и лекарственных препаратов, применяемые при выполнении лечебных блокад

НОВОКАИН (син.: Прокаин) — широко применяемый местный анестетик эфирного типа, являющийся стандар­том анестезирующей активности и токсичности, приня­той за единицу. Данный анестетик избирательно погло­щается нервной тканью, особенно чувствительны к нему клетки и волокна симпатической нервной системы, чем обусловлен его сосудорасширяющий эффект.

Под влиянием новокаина последовательно выключа­ются различные виды чувствительности, в первую оче­редь холодовая реакция, затем — тепловая, болевая и так­тильная. Его можно применять для любых видов местной и регионарной анестезии, однако для эпидуральной и спинномозговой предпочтительнее анестетики амидного типа. Препарат чаще используют в комбинации с адрена­лином, что уменьшает скорость его всасывания примерно в 2 раза. Для блокад применяют 0,25; 0,5; 1; 2 % растворы новокаина. Противопоказан при индивидуальной непе­реносимости.

ТРИМЕКАИН - препарат амидного типа, по анестезиру­ющему действию и его длительности превосходит новока­ин в 2—3 раза, используется для всех видов местной анес­тезии, вызывая быстро наступающее, глубокое и длитель­ное обезболивание. В отличие от новокаина он оказывает действие в рубцово-измененных тканях. Применяют в виде 0,25—2% раствора в дозе не более 20 мг/кг массы те­ла. Тримекаин малотоксичен, вызывает меньше побоч­ных реакций, не оказывает раздражающего действия на ткани.

ДИКАИН (син.: Тетракаин, Понтокаин) — сильное мест­ноанестезирующее средство эфирного типа, значительно превосходящее по активности новокаин, однако облада­ющее высокой токсичностью (в 10 раз токсичнее новока­ина). Детям до 10 лет анестезию дикаином не проводят. Применяют в основном для спинномозговой анестезии.

ЛИДОКАИН (син.: Ксилокаин, Ксикаин, Лигнокаин) — од­но из самых химически устойчивых анестезирующих средств амидного типа, не утрачивающее своих свойств под действием кислот, оснований и кипячения. Обладает быстрым началом действия, обезболивающий эффект от­носительно непродолжительный. Используется для всех видов местной и регионарной анестезии. Редко вызывает аллергические реакции, в 4 раза сильнее новокаина, но в 2 раза токсичнее его. Максимальная разовая доза для взрос­лых в растворе, не содержащем адреналина, — 200 мг, в растворе с адреналином — 500 мг.

При индивидуальной непереносимости новокаина ли- докаин может быть использован как альтернативный анестетик. Противопоказан при сердечно-сосудистой не­достаточности, нарушении функции печени и почек.

С0ВКАИН (син.: Цинхокаин, Дибукаин) — один из самых сильных анестетиков амидного типа, активнее новокаина в 15—20 раз и во столько же раз токсичнее его, оказывает более продолжительное действие (3—4 ч). В целях потен­цирования совкаин можно добавлять к новокаину. Обла­дает выраженным гипотензивным действием, медленно выводится из организма.

НЕЗАКАИН (син.: Хлорпрокаин) — анестетик эфирного типа, обладает быстрым началом действия, коротким обезболивающим эффектом, низкой токсичностью. При­меняется для инфильтрационной, регионарной и эпиду- ральной анестезий. Субарахноидальное введение препа­рата противопоказано.

МЕПИВАКАИН (син.: Карбокаин, Скандикаин) обладает средней силой действия и токсичности. Обезболивающий эффект более длительный, чем у лидокаина. Применяется для инфильтрационной, регионарной и эпидуральной анестезий.

БУПИВАКАИН (син.: Маркаин, Карбостезин, Анекаин) —

анестетик амидного типа, обладает медленным началь­ным, длительным обезболивающим действием, высокой силой действия и токсичностью. Используется для ин- фильтрационной, регионарной, эпидуральной и спинно­мозговой анестезий. Сенсорная активность более выра­жена и сохраняется дольше, чем моторная. Добавление к раствору бупивакаина вазоконстрикторов не влияет на продолжительность блокады. Случайное внутрисосудис- тое введение препарата может вызвать блокады и желу­дочковые аритмии, вплоть до остановки сердечной дея­тельности.

ЭДИТОКАИН (син.: Дуранес) — анестетик амидного типа, обладает быстрым началом и высокой силой действия, дли­тельным обезболивающим эффектом, однако токсичен. Ис­пользуется для инфильтрационной, регионарной и эпиду­ральной анестезий. Моторная активность выражена больше, чем сенсорная.

РОПИВАКАИН (син.: Наропин) — анестетик амидного ти­па, обладает медленным начальным и длительным обез­боливающим эффектом, высокой силой действия. Карди­отоксичность менее выражена, чем у бупивакаина. Ис­пользуется для инфильтрационной, регионарной, эпиду­ральной и спинномозговой анестезий. Моторная актив­ность выражена лучше,чем сенсорная.

Физико-химические свойства местных анестетиков отражены в табл. I.

Таблица 1. Физико-химические свойства местных анестетиков

Максимальная разовая доза, мг	Сила действия, уел. ед.	Токсичность, уел. ед.	Начало эффекта, мин	Длительность, ч	Показания к применению
Лидокаин 2%
400	1,0	1,0	8-12	ДО 13	Эпидуральная, каудальная, спинномозговая, инфильтрационная анестезия, проводнико­вая (стволовая)анестезия
Тримекаин 2,5 %
400	0,45	1,0	7-10	1,0-1,5	Те же
Бупивакаин 0,5 %
150	4,0	|2,0	10-12	3,0-3,5	Те же
Прилокаин 2 %
900	0,65	0,77	10-13	2,0-3,0	Эпидуральная, каудальная, инфильтрацион­ная, проводниковая анестезия

Продолжение таблицы 1. Максимальная разовая доза, мг Сила действия, уел. ед. Токсичность, уел. ед. Начало эффекта, мин Длительность, ч Показания к применению Мепивакаин 2 % 400 1,0 1,8 7-15 3,0-5,0 Те же Этидокаин 1 % 300 4,0 5,5 4,0-4,6 Те же Хлорпрокаин 2 % 800 0,5 0,3 1-2 0,5-1,0 Те же Ропивакаин 0,75 %,1 % р-р для эпидуральной и проводниковой анестезии; 0,2 % р-р для инфильтрационной анестезии 150 4,0 2,0 10-12 3,0-3,5 Эпидуральная, каудальная, спинномозговая, инфильтрационная анестезия, проводнико­вая (стволовая)анестезия

 

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СРЕДСТВА

Для пролонгирования действия анестетиков и сниже­ния их токсичности к последним добавляют вазокон­стрикторы (адреналин) в соотношении 1:200 ООО. Такой концентрации добиваются путем добавления одной капли 0,1% раствора адреналина к 10 мл раствора анестетика, пользуясь иглами диаметром 0,7—0,9 мм. В более высоких концентрациях потенцирующее действие адреналина воз­растает слабо, появляется опасность кровотечений и воз­никновения болей вследствие вторичного пареза сосудов. При увеличении концентраций адреналина возможны ги- пертензивные реакции, нарушения сердечного ритма.

Адреналин добавляют к раствору анестетика непосре­дственно перед применением. Норадреналин вызывает выраженное и генерализованное сужение сосудов, возни­кает опасность некроза тканей, поэтому его применение нецелесообразно. К местным анестетикам может добав­ляться другой вазоконстриктор — фелипрессин (октап- рессин) в дозе 0,003 ЕД/мл.

Витамин В1 усиливает действие местных анестетиков, так как он обладает ганглиоблокирующим действием. В целях потенцирования анестетиков витамин В1 добавля­ют в виде бромистой соли в количестве 30—60 мг или в ви­де хлористой соли в количестве 25—50 мг (соответственно

1  мл 3% или 6% раствора тиамина бромида или 2,5 мл 5% раствора тиамина хлорида).

В целях пролонгирования действия анестетиков при внутрикостных блокадах используют крупномолекуляр­ные коллоидные растворы (8% желатиноль, полиглюкин, аминокровин, альбумин) в соотношении 1:9 (1 часть 3—5 % раствора анестетика и 9 частей крупномолекулярного коллоидного раствора). Обезболивающий и лечебный эффекты длятся 18—96 ч.

Для потенцирования обезболивающего эффекта при­меняют спирт-новокаиновую смесь, состоящую из 1 час­ти медицинского этилового спирта и 10 частей раствора анестетика.

В ряде случаев применяется соотношение 1:4. При этом к анестезирующему эффекту добавляется и алкоголизи- рующий.

Средства, усиливающие метаболические и детоксикационные процессы

В последние годы в практике врачей спортивной меди­цины и ортопедов-травматологов стали широко приме­няться антигомотоксические (комплексные биологичес­кие) препараты (АГТП), действие которых направлено на усиление защитных адаптационно-приспособительных реакций и детоксикацию тканей в очаге повреждения.

Благодаря синергической комбинации низких конце­нтраций комплекса специфических действующих веществ АГТП изменяют в очаге воспаления (деструкции) конце­нтрационное соотношение между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами в пользу послед­них. Это приводит к быстрому противовоспалительному эффекту, ремодуляции матриксного межклеточного пространства и обновлению его структуры путём восста­новления баланса между фиброгенезом и фибролизом.

С помощью АГТП можно влиять на функцию и струк­туру отдельных тканей органа (например, хрящ сустава или межпозвоночного диска), какой-либо функциональ­ной системы в целом (например, весь сустав или сосудис­тая система конечности) или воздействовать на отдель­ные виды обмена без возникновения побочных реакций.

Все антигомотоксические препараты, нацеленные да­же на один орган, являются комплексными и состоят из многих компонентов. Подобная комплексность с пози­ций гомотоксикологии объясняется тем, что любая ин­токсикация (гомотоксикоз) нуждается в сложной, много­компонентной комбинации факторов детоксикации, т. е. каждому токсину должен соответствовать свой антиток­син (гомотоксин).

В состав АГТП входят следующие компоненты.

Реакционные средства — классические гомеопати­ческие вещества. Оказывают терапевтическое влияние при заболевании, клиническая картина которого сходна с патогенетическим действием препарата. Реакционные средства непосредственно стимулируют защитные силы организма и усиливают действие других компонентов.

Органотропные компоненты — ряд гомеопатичес­ких веществ, обладающих органной специфичностью и тропностью исходного материала к тому или иному орга­ну. Оптимизируют функции тканей и органов, на которые действуют.

Суис-органные компоненты — потенцированные здоровые ткани эмбриона свиньи или молодого поросён­ка. Получают их из гомологичных органов и тканей, соот­ветствующих пораженым болезнью органам в человечес­ком организме, функции которых они активизируют.

Нозоды — вещества, приготовленные из переработан­ных определённым образом болезнетворных субстанций (патологических секретов, частей поражённых тканей, микробиологического материала).

Катализаторы — потенцированные витамины, ферменты, гормоны и другие вещества, активизирующие процессы клеточного дыхания и метаболизма.

Потенцированные аллопатические препараты изго­тавливаются из соответствующих химических веществ (лекарственных средств, красителей, токсинов) путем их многократного разведения и потенцирования.

Изготовление суис-органных компонентов и нозодов сопровождается тщательным эпидемиологическим конт­ролем, что исключает возможность передачи какой-либо инфекции.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ АНЕСТЕТИКОВ

Осложнениями различных видов блокад могут быть:

—  токсические реакции, связанные с передозировкой анестетика (введение большого объема анестетика, высокая его концентрация или случайное внутри- сосудистое введение);

—  аллергические реакции, анафилактический шок;

—  инфекционные осложнения;

—  пункционное (механическое) повреждение сосудов, нервных стволов, внутренних органов;

—   технические осложнения (перелом пункционной иглы, отрыв катетера).

ПЕРЕДОЗИРОВКА анестетиками — наиболее часто встре­чающееся осложнение блокад. Классическая картина ин­токсикации анестетиками характеризуется симптомами возбуждения центральной нервной системы (ЦНС) — от легкого беспокойства и учащенного дыхания до судорог с последующим угнетением сердечно-сосудистой и дыха­тельной систем, потерей сознания. При попадании боль­ших количеств анестетика в кровь может наблюдаться уг­нетен ие ЦНС без предварительного возбуждения. Осо­бенно это относится к препаратам ксилидной группы (тримекаин, лидокаин), обладающим выраженным действием на ЦНС. Онемение губ и появление тревоги сразу после введения анестетика свидетельствуют о его попадании в просвет сосудов.

Бупивакаин обладает кардиотоксическим эффектом, при случайном внутрисосудистом введении вызывает блокады и желудочковые аритмии, остановку сердечной деятельности. Желудочковые тахиаритмии, вызванные бупивакаином, следует купировать не лидокаином, а бре- тилием тозилатом, (внутривенно струйно 5 млг/кг или внутримышечно 5—10 млг/кг каждые 6—8 ч).

Нужно помнить о том, что повышение токсичности анестетиков возрастает с повышением их концентрации не в арифметической, а в геометрической прогрессии. Ес­ли учитывать максимальную дозу анестетика, то можно избежать его передозировки.

Для профилактики передозировки анестетиками целе­сообразно назначать в состав премедикации производные барбитуровой кислоты (люминал, барбитал, нембутал и др., по 0,1—0,2 г за 30—40 мин до оперативного вмеша­тельства), которые являются специфическими антидота­ми. Предупредительной мерой внутрисосудистого попа­дания анестетика при проведении блокад, особенно спинномозговых и эпидуральных, является тест-доза. С этой целью вводят 3—5 мл местного анестетика. Если тест-доза попала в кровеносный сосуд, то спустя 30—60 с частота сердечных сокращений увеличивается на 20 %. При введении тест-дозы в субарахноидальное простран­ство в течение 2—3 мин развиваются симптомы спинно­мозговой анестезии.

При признаках передозировки анестетиками необхо­димо начинать лечебные действия с ингаляции кислоро­да. Если состояние усугубляется (тремор, судороги), то внутривенно вводят препараты барбитуровой кислоты (1 —2 % растворы гексенала или тиопентала натрия). В фа­зе угнетения ЦНС барбитураты вводить нельзя, так как это усугубит ее депрессию. При необходимости проводят интубацию, ИВЛ, вводят миорелаксанты, назначают ин- фузионную дезинтоксикационную терапию (растворы глюкозы, неогемодез, полидез, реополиглюкин, рефор- тан, стабизол) в сочетании с форсированным диурезом.

При крайне тяжелых интоксикациях анестетиками, сопровождающихся остановкой дыхания, резким падени­ем АД, остановкой сердца, лечение проводят по общим правилам сердечно-легочной реанимации.

Необходимо помнить, что на частоту возникновения токсических реакций влияет общее состояние больного. Имеют значение заболевания печени, почек, затрудняю­щие дезинтоксикацию и выведение анестетиков из орга­низма. Факторами, усиливающими токсичность анесте­тиков, являются авитаминоз, алиментарное истощение и различные виды хронических интоксикаций (алкого­лизм, наркомания, сахарный диабет).

Повышенная чувствительность к анестетикам и их не­переносимость протекают в виде аллергических реакций (АР) — экземы, крапивницы, дерматита, отека и др. В большинстве случаев АР проявляются спустя несколько часов после применения анестетика, за исключением анафилактического шока (АШ), развивающегося сразу после введения препарата. При АШ резко снижается АД, появляется бронхоспазм, развивается дыхательная недос­таточность, может наступить остановка сердца. АШ мо­жет возникнуть сразу после введения минимальных доз анестетика.

Для профилактики АР и АШ наибольшее значение имеет тщательный сбор анамнеза, в сомнительных случа­ях целесообразно применение препаратов, как правило, не дающих аллергических реакций (ксикаин, лидокаин, тримекаин). Для медикаментозной профилактики АР ре­комендуется включение в состав премедикации антигис- таминных препаратов (пипольфен, димедрол, супрастин, диазолин, тавегил), а также препаратов барбитуровой кислоты (барбитал, этаминал натрия, фенобарбитал).

Лечение АР проводят по общепринятым правилам: при состояниях, угрожающих жизни больного, осущес­твляют ИВЛ, инфузионную терапию, вводят антигиста- минные препараты, назначают гипосенсибилизирующую терапию (внутривенно супрастин, 10 % раствор хлористо­го кальция, 5 % раствор аскорбиновой кислоты, предни- золон 60—90 мг, гидрокортизон 90—230 мг). При бронхос­пазме вводят атропин, адреналин, осуществляют ИВЛ.

Инфекционные осложнения при выполнении блокад связаны с нарушением правил асептики и антисептики.

Профилактика механических повреждений сосудов, нервных стволов, внутренних органов, а также ошибоч­ного внутрисосудистого введения анестетиков заключа­ется в знании топографической анатомии и проведении аспирационных проб при выполнении блокад.

Местные воспалительные реакции (целлюлит) разви­ваются в результате попадания в ткани катионов, образу­ющихся в растворах анестетиков при длительном контак­те (1—3 ч) с металлическими частями (поршень шприца, иглы). Лечение целлюлитов сводится к улучшению мест­ного кровообращения путем теплового воздействия или местного назначения лидазы и ронидазы. Лечение гной- но-септических осложнений проводят по общим прави­лам, принятым в хирургии.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ЛЕЧЕБНЫХ БЛОКАД

ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ — лекарственные средства, обладающие ярко выраженным и быстро проявляющим­ся противовоспалительным и иммунодепрессивным действием. Механизм их действия достаточно хорошо изучен и подробно представлен в соответствующей лите­ратуре. Для локальной инъекционной терапии (пери- и интраартикулярных блокад) применяют суспензии нера­створимых солей глюкокортикостероидов, что способ­ствует пролонгированному противовоспалительному эф­фекту.

ПОКАЗАНИЯ: неинфекционные артриты, синовит при остеоартрозе, остеоартриты ревматического генеза, бур­ситы, тендовагиниты, эпикондилиты.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Локальное применение глюко­кортикостероидов противопоказано в тех же случаях, что и при их системном применении. Следует помнить, что препараты данной группы обладают ульцерогенным действием, способствуют остеопении. Необоснованное многократное внутрисуставное введение глюкокортикос­тероидов может вызвать локальный остеопороз и костно­хрящевую деструкцию, дегенерацию связок и сухожилий. Препараты данной группы противопоказаны при инфек­ционных артритах различной этиологии, инфицировании мягких тканей в зоне введения, сепсисе, гемартрозах, внутрисуставных переломах.

Для локальной инъекционной терапии глюкокорти­костероидные препараты следует применять в комбина­ции с анестетиками.

Гидрокортизона ацетат — препарат относительно ко­роткого действия, терапевтический эффект начинается вскоре после введения и длится 7—10 дней. Выпускается в виде суспензии во флаконах по 5 мл (125 мг) или в ампу­лах — 2,5 % по 2 мл.

Дипроспан (син.: Флостерон) является пролонгирован­ной лекарственной формой. Выпускается в виде суспен­зии в ампулах по 1 мл. После внутрисуставной инъекции действие начинается через 2—4 ч и сохраняется до 3 нед.

Депомедрол обладает выраженным терапевтическим эффектом. Выпускается в виде водной суспензии во фла­конах по 1 мл, 2 мл и 5 мл.

Кеналог-40 обладает противовоспалительным действи­ем, которое проявляется через 24—72 ч после внутрисус­тавного введения и продолжается до 30 дней. При многок­ратной локальной инъекционной терапии может вызы­вать некроз сухожилий, фасций, мышц, хряща. Выпуска­ется в ампулах по 1 мл и 5 мл.

ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗ (Контрикал, Гордокс, Трасилол) рекомендуют применять для внутрисуставного введения при ревматических поражениях суставов, асептических некрозах. В крупные суставы вводят по 200 ООО ЕД водного раствора контрикала, интервалы между внутрисуставными введениями составляют 3—5 дней. Количество блокад оп­ределяется характером и степенью поражения сустава.

ХОНДРОПРОТЕКТОРЫ для интраартикулярного введе­ния (Натрия гиалуронат, Ферматрон. Гиалган, Синвикс) способствуют продукции эндогенной гиалуроновой кис­лоты, которая обеспечивает смазку сустава, участвует в трофике гиалинового хряща. После проведенного курса интраартикулярных блокад уменьшаются артралгии, улучшается функция суставов. Лечебный эффект про­должается в течение 6—12 мес. НАЗАД к оглавлению<