Эпидуральная и спиномозговая блокады

ЭПИДУРАЛЬНАЯ БЛОКАДА

КАУДАЛЬНАЯ (КРЕСТЦОВАЯ) ЭПИДУРАЛЬНАЯ БЛОКАДА ПО ПАЩУКУ

СПИННОМОЗГОВАЯ БЛОКАДА

ЭПИДУРАЛЬНАЯ БЛОКАДА

Эпидуральная (син.: перидуралъная, экстрадуральная) блокада (анестезия) по механизму и уровню действия анестезирующего раствора на сегменты нервной системы относится к регионарному виду обезболивания. Местный анестетик вводят в эпидуральное пространство, которое не сообщается ни со спинным, ни с головным мозгом, по­этому анестетик не оказывает непосредственного воздей­ствия на мозг.

ПОКАЗАНИЯ: оперативные вмешательства на нижних конечностях и тазовой области (для достижения длитель­ной послеоперационной аналгезии), введение лекар­ственных препаратов при дегенеративно-дистрофичес- ких заболеваниях позвоночника.

ТЕХНИКА. Эпидуральную блокаду выполняют в положе­нии больного сидя или лежа на боку с приведенными к животу ногами (рис. 55). Место пункции зависит от жела­емого уровня анестезии.

Используют две иглы: одну для подкожных анестезий, другую — для проведения блокады. Через первую иглу проводят предварительную анестезию кожи и подкожной жировой клетчатки. Определяют место введения иглы между остистыми отростками. Для блокады используют иглу длиной 10 см, с внутренним диаметром около 1 мм, с острым, но коротким концом. Иглу вводят между остис­тыми отростками в сагиттальной плоскости, строго по задней срединной линии, с небольшим краниальным отклонением (рис. 56). Срез иглы должен быть направлен также краниально. Иглу продвигают на глубину 2—2,5 см, в поясничном отделе — перпендикулярно позвоночному столбу, в грудном — под углом, слегка отклоняя иглу кни­зу, соответственно направлению остистых отростков. За-

Рис. 55. Положение больного при выполнении эпидуральной и спинномозговой блокад (/\); игла для выполнения блокады (Б)

тем к игле присоединяют шприц с изотоническим раство­ром натрия хлорида и пузырьком воздуха в нем.

Дальнейшее продвижение иглы вглубь осуществляют под контролем степени сжатия воздуха в шприце. Перед попаданием в эпидуральное пространство игла проходит через кожу, подкожную жировую клетчатку, надостистую, межостистую и желтую связки. Пока конец иглы находит­ся между волокнами связок, раствор при надавливании на поршень шприца продвигается очень медленно, а пузырек воздуха в нем сжимается. Как только игла проникает в эпи­дуральное пространство, сопротивление уменьшается и поршень легко продвигается вперед. При снятии шприца с

Рис. 56. Эпидуральная блокада (/); спинномозговая блокада (2)

иглы из ее просвета не должна вытекать жидкость. Появле­ние жидкости свидетельствует о том, что конец иглы попал в субдуральное пространство. Если игла попала в эпиду- ральное пространство, в него вводят 10—15 мл раствора анестетика или лечебную смесь. Для выполнения длитель­ной анестезии или лечебного эффекта через иглу может быть проведен тонкий полихлорвиниловый катетер для фракционного введения анестетика или лечебной смеси.

Для абсолютной хирургической анестезии и полной мышечной релаксации А.Ю. Пащук (1987) рекомендует вводить 2 % раствор ксикаина, 2—3 % раствор тримекаина или 0,5 % раствор бупивакаина. Если мышечная релакса­ция не так важна, то применяют 1—1,5 % раствор ксикаи­на, 2 % раствор тримекаина и 0,25 % раствор бупивакаина. Разовая доза зависит от вида анестетика и рассчитывается на килограмм массы тела больного. Максимальная разо­вая доза лидокаина составляет 400 мг (15—20 мл 2 % раст­вора лид окай на); максимальная разовая доза бупивакаина составляет 150 мг (10-20 мл 0,70 % раствора бупивакаина); максимальная разовая доза мепивакаина — 400 мг, незака- ина — 800 мг. Границы обезболивания определяют через 10—20 мин после инъекции раствора анестетика.

Как показывает клинический опыт, применение для эпидуральной анестезии наркотических анальгетиков да­ет более мощный и продолжительный болеутоляющий эффект.

Разрешенным фармакопеей к эпидуральному приме­нению являются морфин и фентанил.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: коллапс (чем выше уро­вень эпидуральной анестезии, тем больше опасность его развития). Коллапс устраняется введением 1—2 мл 0,5 % раствора эфедрина гидрохлорида. При высоком уровне эпидуральной анестезии возможно нарушение дыхания. В этих случаях показана ИВЛ. После эпидуральной анес­тезии могут отмечаться головная боль, боль в месте пунк­ции, травматический радикулит, инфицирование эпиду- рального пространства. При введении полной дозы раст­вора анестетика в субдуральное пространство может воз­никнуть спинномозговая анестезия или тотальный спи­нальный блок. Возможно развитие общетоксической ре­акции с судорожным синдромом.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: гиповолемия, тяжелый шок, ин­токсикация, сепсис; заболевания позвоночника, которые затрудняют введение иглы в эпидуральное пространство; заболевания периферической и центральной нервной систем; наличие воспалительных процессов в области предполагаемой пункции.

   КАУДАЛЬНАЯ (КРЕСТЦОВАЯ) ЭПИДУРАЛЬНАЯ БЛОКАДА ПО ПАЩУКУ

Каудальная анестезия является разновидностью эпи­дуральной анестезии с определенным местом введения анестетика — выходным отверстием крестцового канала. Крестцовое отверстие располагается на каудальной вер­шине крестца и ограничено по бокам крестцовыми рож­ками. Как правило, длина крестцового отверстия состав­ляет около 2 см, ширина — не более 1,5 см, вход в отверс­тие прикрывает крестцово-копчиковая связка. Крестцо­вый канал является продолжением позвоночного и имеет длину около 10 см.

ПОКАЗАНИЯ: в ортопедии данный вид блокад применя­ют при остеохондрозе поясничного и пояснично-крест­цового отделов позвоночника в комплексе с другими ме­тодами лечения: мануальной и тракционной терапией.

ТЕХНИКА. Больной лежит на животе на "ломаном" опе­рационном столе или с валиком под лобковым сочлене­нием. Ноги слегка разводят и ротируют внутрь, чтобы раскрыть верхнюю часть анальной щели (рис. 57).

Между задними верхними остями подвздошных костей проводят линию, а параллельно ей на расстоянии 1 см с ка­удальной стороны — вторую линию (линия запрета). Боль­шим и указательным пальцами пальпирующей руки в кра­ниальном отделе анальной складки обнаруживают крест­цовые рожки. Целесообразно их пометить, так как после инфильтрационной анестезии кожи и подкожной жировой клетчатки ориентация на отверстие крестцового канала ви­зуально и пальпаторно может быть затруднена. Через тон­кую иглу анестезируют крестцово-копчиковую связку, после прокола которой в крестцовый канал вводят неболь­шое количество анестетика (2—3 мл). После извлечения тонкой иглы приступают к введению иглы для эпидураль- ных блокад (с мандреном). Сначала иглу продвигают под углом 30—40° к фронтальной плоскости. Указательный и большой пальцы пальпирующей руки, располагающейся на крестцовых рожках, препятствуют случайному соскаль­зыванию иглы в подкожно-жировую клетчатку. Иглу мед­ленно продвигают до момента прохождения крестцово- копчиковой связки, что ощущается по внезапному прекра­щению сопротивления. После этого угол наклона продви­жения иглы уменьшают примерно до 10—15°. Если конец иглы упирается в кость, ее подтягивают. При дальнейшем краниальном продвижении угол наклона по отношению к фронтальной плоскости еще более уменьшают. Иглу не следует вводить далее 2—3 см во избежание повреждения дурального мешка. Если спинномозговая жидкость не вы­деляется, то иглу 2 раза поворачивают на 90°, после чего подсоединяют шприц и производят аспирационную пробу. Объем анестетика составляет 20—25 мл. Раствор анестетика распространяется до уровня I поясничного позвонка и анестезирует все пояснично-крестцовые сегменты.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: аналогичные таковым при эпи- дуральных блокадах.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: общая токсическая реак­ция, тотальный спинальный паралич, распространенная эпидуральная анестезия.

Рис. 57. Каудальная эпидуральная блокада: А — положение больного при выполнении блокады, Б — принцип введения иглы в крестцовое отверстие

    СПИННОМОЗГОВАЯ БЛОКАДА

Спинномозговая анестезия предусматривает введение раствора анестетика в субарахноидальное пространство, вызывая временный блок соматической и вегетативной чувствительности, а также блокаду двигательной прово­димости переднего и заднего корешков спинного мозга.

ПОКАЗАНИЯ: оперативные вмешательства на нижних конечностях, костях и органах таза.

ТЕХНИКА. В зависимости от уровня спинномозговая анестезия подразделяется на низкую, среднюю и высо­кую. В ортопедо-травматологической практике, как пра­вило, применяется низкая и средняя анестезия.

При низкой блокаде местом пункции являются уровни Ь4—1-5 или 1-5—81, при средней — ЬЗ—1-4. Пункцию про­изводят в положении больного сидя или лежа на боку с хорошо согнутым позвоночником, прижатыми к животу бедрами и пригнутой к груди головой (см. рис. 56). Кожу спины дважды обрабатывают антисептиком или спиртом. Растворы йода использовать не рекомендуется, посколь­ку даже его следы, занесенные в подпаутинное простран­ство, могут вызвать асептический арахноидит. После анестезии кожи и подкожной клетчатки пользуются длинной иглой для спинномозговых пункций (см. рис. 56). Иглу медленно продвигают строго по средней линии, между остистыми отростками с небольшим краниальным отклонением в соответствии с наклоном остистых отрост­ков. Желательно, чтобы срез иглы располагался в сагит­тальной плоскости, чем будет сведено к минимуму ее пов­реждающее действие на внутренний листок твердой моз­говой оболочки. При медленном проведении иглы через связочный аппарат ощущается сопротивление плотных тканей, внезапно исчезающее после прокола желтой связ­ки. После этого извлекают мандрен и продвигают иглу на

2—     3 мм, прокалывая твердую мозговую оболочку. Истече­ние ликвора из павильона иглы является абсолютным признаком ее точной локализации в субарахноидальном пространстве. Если игла вошла в кость или надкостницу, то следует предполагать, что ее просвет забит. Иглу извле­кают, промывают или заменяют новой. Повторную по­пытку пункции производят, меняя направление иглы.

Таблица 2. Характеристика местных анестетиков, используемых при спинномозговой анестезии (Корячкин В.А.,Страшнов В.И., 2000)

Анестетики	Концентрация	Доза	Длительность действия, ч
Гипербарические растворы
Лидокаин	5% на 7,5% растворе глюкозы	60 мг (1,2 мл)	0,75-1,5
Бупивакаин	0,75% на 8,25% растворе глюкозы	9 мг (1,2мл)	2,0-4,0
Тетракаин	0,5% на 5% растворе глюкозы	12 мг (2,4 мл)	2,0-3,0
Изобарические растворы
Лидокаин	2% водный раствор	60 мг (3,0 мл)	1,0-2,0
Бупивакаин	0,5% водный раствор	15 мг (3,0 мл)	2,0-4,0
Тетракаин	0,5% водный раствор	15 мг (3,0 мл)	3,0-5,0
Гтобарические растворы
Тетракаин	0,1% водный раствор	10 мг (10 мл)	3,0-5,0

При появлении из павильона крови иглу извлекают и вво­дят в другой межостистый промежуток. В том случае, ког­да кровь выделяется со спинномозговой жидкостью и есть тенденция к осветлению последней, анестетик не вводят до получения прозрачного ликвора.

Растворы местных анестетиков для спинномозговой анестезии в зависимости от удельного веса подразделяют­ся на гипербарические, изобарические и гипобаричес- кие* (табл. 2).

При введении растворов с различным удельным весом обязательно следует учитывать их гидродинамические свойства в субарахноидальном пространстве. В положении Тренделенбурга гипобарически й раствор будет распрост­раняться каудально, а гипербарический — краниально.

При поднятом головном конце операционного стола гипобарический раствор будет распространяться крани­ально, а гипербарический — каудально.

•ПРИМЕЧАНИЕ. Баричность — соотношение массы 1 мл раствора анестети­ка к массе 1 мл ликвора при температуре 4 “С.

** Миофасциотенодез — сращение мышц, фасций, сухожилий между собой и с бедренной костью.

На главную

Доверяйте здоровье профессионалам!

Центр вертебрологии доктора Владимирова

Сайт наполняется информацией постоянно.

Люди, которым интересна эта тема, ищут:

Как проводится спинномозговая блокада, что происходит при спинномозговой блокаде, введение лекарств, введение препаратов,

г.Киев